Richiesta appuntamento per martedý pomeriggio

Sul campo bianco dell'ora preferita per l'appuntamento, scrivere: Visita per visita, R per ricette farmaci, C per consulenza, CM per certificati o moduli, V per visione referti, I per impegnativa visita spec. o esami, A per altro. Se l'orario da Voi scelto fosse giÓ stato prenotato da un altro paziente, l'appuntamento sarÓ fissato al primo orario libero precedente o successivo. Sarete comunque contattati telefonicamente per conferma.

 

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Nome e Cognome :   

Email :     

Recapito telefonico :   

Ore 16.30 :                Ore 16.40 :

Ore 16.50 :                Ore 17.00 :

Ore 17.10 :                Ore 17.20 :

Ore 17.30 :                Ore 17.40 :

Ore 17.50 :                Ore 18.00 :

Ore 18.10 :                Ore 18.20 :

Indicare, se possibile, la durata presunta
(Breve, Normale, Lunga)

.

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Nome e Cognome :   

Email :     

Recapito telefonico :   

Ore 18.30 :                Ore 18.40 :

Ore 18.50 :                Ore 19.10 :

Senza appuntamento, attendendo con pazienza :   

Senza appuntamento, attendendo con pazienza :   

Senza appuntamento, attendendo con pazienza :   

Senza appuntamento, attendendo con pazienza :   

Indicare, se possibile, la durata presunta
(Breve, Normale, Lunga)

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